【서식 1】

2025년도 공급망 ESG 실사 컨설팅 지원사업 신청서

(접수번호 :          )

업체현황	업체명				대표자 성명
	사업자등록번호				설립일
	법인등록번호				공장등록여부		□등록 □미등록
	사업의 종류	업 태			종 목
	주소	본사 : (우) 공장 : (우)
	전화			홈페이지				상시 근로자	명
	팩스			주생산품
	담당자	부서명			E-mail
		성명 직책			휴대전화
	대표자 연락처	휴대전화			E-mail
	전년도 수출액	천불			전년도 매출액		백만원
신청내용	컨설팅업체명				희망일시
	신청 서비스
첨부서류		① 개인정보 수집/이용 및 제3자 제공 동의서 (서식 2) 1부 ② 사업자등록증 사본, 공장등록증명서 사본(있는 경우) 각 1부 ③ 고용인원 확인서류 또는 소득세원천징수이행상황신고서 1부 ④ 국세 및 지방세 완납 증명서 각 1부 ⑤ 회사 소개자료 1부 ※ 사본에는 원본대조필 날인
안내사항		○ 상기 내용을 허위로 작성하는 경우에는 지원사업 참여가 불가능합니다. (※ 지원금액 환수) ○ 사업기간은 2025년 11월 말까지이며, 예정된 사업 기간을 넘기거나 예산이 소진되는 경우에는 지원이 중단될 수 있습니다.
		※ 상기 안내사항을 확인하였습니다. (확인자 : _____________ 서명 )
부천시 중소기업 공급망 ESG 실사 컨설팅 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출하며, 적극적으로 본 사업에 참여할 것을 확인합니다.
년 월 일
신청업체 대표자 (날인 또는 서명)
부천상공회의소 회장 귀하

【서식 2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

부천시 및 부천상공회의소는 2025년 부천시 중소기업 공급망 ESG 실사 컨설팅 지원사업의 원활한 수행을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 계좌번호, 직위/직책, 팩스번호, (청년기업의 경우) 생년월일	2025년 부천시 중소기업 공급망 ESG 실사 컨설팅 지원사업 수행	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공 받는 자	제공목적	제공 항목	보유·이용 기간
중앙·지방정부 및 산하기관, 기업 지원사업 수행 및 운영 기관	2025년 부천시 중소기업 공급망 ESG 실사 컨설팅 지원사업 추진 및 사후관리	성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 계좌번호, 직위/직책, 팩스번호, (청년기업의 경우) 생년월일	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월        일

담당자 :             (이름 또는 인)

대표자 :             (이름 또는 인)

부천시/부천상공회의소 귀중